重度失眠患者睡眠病案记录

重度失眠患者睡眠病案记录

1、基本信息：

姓名：丁女士；性别：女；年龄：71岁 于2023年5月20日就诊本诊所。

2、主诉：入睡困难、夜间易醒10年+

3、病史：患者出现入睡困难、夜间易醒10年+，长期服用安眠药物（安定2片/天），同时服用褪黑素等保健品助眠。近1月夜间易醒频次增加，约3-4次，且不易再次入睡。日间易疲乏、烦躁。

4、查体：面容憔悴，精神状态一般，心肺（-）

5、辅助检查：

睡眠质量评测：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评测结果：得分为18分，评测为重度失眠。

6. 诊断：

- 西医诊断：难治性失眠症

- 中医病因诊断：不寐,心肾不交症

7. 治疗方案：

- 西药治疗：继续服用安定治疗（2片），逐步减量及停药。

- 睡眠物理治疗：前期进行6次单独睡眠物理治疗，每天30分钟。后续9次配合针灸神门、内关穴治疗。

-睡眠贴敷：睡前2小时贴敷睡眠贴

- 中药治疗：根据具体病情，未搭配中药治疗。

- 针灸治疗：在神门、内关穴进行针灸治疗，调节气血运行、平衡阴阳，缓解失眠症状。

- 心理疏导：鼓励丁女士积极做好心理调节，放松身心和减轻焦虑情绪，有利于缓解失眠症状。

8. 病程管理：

- 加入个人专属睡眠康复VIP群

- 定制专属睡眠医生助理服务及数字人

- 营养膳食专属指导

- 复诊预约绿色通道

- 病情疗效反馈直达主治医师

8、病程记录：（记录患者自我感受、数据变化、医嘱等）

1) 诊后第3天：坚持纯睡眠物理治疗，感觉有明显的变化，早上起来，人也精神了。

诊后第5天：坚持纯睡眠物理治疗，患者总体感觉要好一点，治疗4次后，深睡基本可以达到两小时左右，感觉很好。

2) 诊后第7天：患者感觉睡眠很稳定，基本能达到2小时左右深睡眠，而且中途醒后能快速入睡了。

3) 诊后第10天：根据医生诊断减少一颗安定，前两晚睡眠有点受影响，医生根据患者情况增加针灸治疗（神门/内关穴）。采取睡眠物理治疗与针灸隔天交叉治疗的频率，让患者睡眠趋于稳定。

4) 诊后第15天：

睡眠日记
2023.06.15
做睡眠物理治疗15次了
昨晚感觉睡眠很好，12点左右上床基本就能睡着，半夜醒了一次，但转身就能继续睡着。
总体睡了6个小时左右，深度睡眠接近3个小时左右。
目前在做睡眠物理治疗配合彭医生针灸，前5次坚持每天都来做治疗，现在是巩固期，基本隔天来治疗一次。有效果我还是愿意坚持。

9、病案小结：

丁女士在睡眠物理治疗和针灸治疗方面取得了一定进展。然而，丁女士的睡眠状况仍存在一些波动，可能受到工作和天气等因素的影响。此外，丁女士在使用睡眠物理治疗的过程中，安定的剂量已经减量到每天1片。总体而言，丁女士对睡眠质量感到满意，睡眠时长基本能达到6-7个小时，深度睡眠时间平均在2小时左右，最好的时候能达到接近3小时。

经过15次治疗后，再次做量表评测：

睡眠质量评测：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评测结果：得分为9分，评测为轻度失眠。

以上是针对71岁重度失眠患者丁女士的睡眠病案记录。

彭医生医术确实好，为人也和蔼可亲的

失眠本身不好治，安定已减量，效果确实不错